Туберкулез суставов и костей. Причины появления патологии

Туберкулез костей возникает в результате гематогенного заноса микобактерий в костную ткань при генерализованном инфекционном процессе. Чаще всего туберкулезом костей заболевают дети – в период наиболее интенсивного роста. Поражаются туберкулезом кости, содержащие красный мозг и, как правило, туберкулезные изменения локальны – захватывают одну кость.При туберкулезе поражаться могут любые кости скелета – короткие и длинные, наиболее часто – кости конечностей (эпифизы плечевой, лучевой, большеберцовой, бедренной костей, кости стопы), позвонки, реже – кости черепа (свода и лицевого скелета).

Признаки туберкулеза костей и суставов на рентгенограммах

Вне зависимости от локализации изменений при туберкулезе костей выявляются следующие рентгеновские признаки: в эпифизах трубчатых костей либо в коротких костях ближе к периферии выявляется единичный очаг, имеющий четкие контуры вследствие наличия «полоски» реактивного остеосклероза по периферии – в фазу грануляции. В фазу казеозного расплавления контуры очага становятся нечеткими, а в его структуре могут обнаруживаться секвестры. При длительном течении процесс распространяется на ближайший сустав, вызывая деструкцию суставных поверхностей. При туберкулезе у детей в период роста – до закрытия эпифизарных ростковых зон – наблюдается укорочение конечности в длину, ее деформация.

На рентгенограммах при туберкулезном артрите можно обнаружить изменение структуры кости в виде атрофии костных «балок», затем – сужение суставной «щели» с постепенной деструкцией суставных поверхностей, подвывихами и вывихами в суставе. Для туберкулезного артрита характерно длительное течение – десятки лет – с чередованием периодов обострения и ремиссии, с формированием анкилоза в итоге.Частота туберкулеза различных суставов неодинакова. Так, чаще при туберкулезе поражаются тазобедренный сустав, намного реже – коленный, голеностопный, сустав кисти.

Туберкулез тазобедренного сустава (туберкулезный коксит)

Участки поражения костной ткани при туберкулезе тазобедренного сустава на рентгенограммах могут быть выявлены в шейке, головке или вертелах бедренной кости, в телах и отростках лонной и седалищной костей, в подвздошной кости. На рентгенограммах при туберкулезе тазобедренного сустава кроме очагов деструкции костной ткани можно наблюдать сужение суставной рентгеновской «щели», деструкцию костей, формирующих суставные поверхности, в различной степени выраженные признаки остеопороза, а также атрофические изменения костной ткани, подвывих головки бедренной кости либо полный ее вывих.Туберкулез тазобедренного сустава может осложняться абсцедированием и возникновением натечников, распространяющихся по мягким тканям бедра, по ходу межмышечных пространств, выполненных жировой клетчаткой.

Туберкулез тазобедренного сустава на рентгенограммах: слева – с локализацией очага в большом вертеле бедренной кости, справа – с вовлечением в процесс сустава целиком

Деструкция седалищной кости при туберкулезе

Туберкулез коленного сустава (туберкулезный гонит)

Деструктивные изменения при туберкулезе коленного сустава на рентгенограммах выявляются чаще всего в эпифизе бедренной кости, несколько реже – в надколеннике, еще реже – в большеберцовой кости. Вокруг очагов может быть выявлена «полоска» затемнения – при длительном течении и хронизации процесса, либо ее может не определяться – при нарастании остроты процесса. Определяется также остеопороз, костная атрофия, узурации в местах пикрепления оболочки сустава, в последующем – деструкция суставных поверхностей – вплоть до развития контрактуры и анкилоза.

Туберкулезный гонит на рентгенограммах: видна выраженная деформация коленного сустава, признаки костной атрофии и остеопороза, контактная деструкция суставных поверхностей

Туберкулез голеностопного сустава

На рентгенограммах при туберкулезе голеностопного сустава очаг деструкции выявляется в таранной кости либо в большеберцовой кости (реже). Часто при данной локализации туберкулеза поражается не изолированно голеностопный сустав, а также подтаранный сустав и другие суставы стопы.Остеопоротические изменения костей плюсны и предплюсны, голеностопного сустава резко выражены.

Слева – участок деструкции локализован в пяточной кости, справа – в 1 плюсневой кости

Туберкулез плечевого сустава

Протекает обычно в виде т. н. «сухой костоеды», которая характеризуется склерозированием суставной капсулы, образованием узураций в местах ее прикрепления к кости и уменьшением объема полости сустава. Дифференциальная диагностика туберкулеза плечевого сустава проводится с гнойным артритом, остеомиелитом, опухолями – первичными и метастазами, ревматоидным артритом, асептическим некрозом головки плечевой кости.

Участок деструкции плечевой кости на рентгенограмме («сухая костоеда») при туберкулезе

Туберкулез локтевого сустава

Очаг деструкции при туберкулезе данной локализации можно обнаружить в локтевой кости, реже – в плечевой кости. Поражение лучевой кости при туберкулезе локтевого сустава нехарактерно, однако может иметь место при распространенной патологии. Очаги в костях по типу казеозного некроза сопровождаются периостальной реакцией, развитием костной атрофии и остеопороза – при хроническом течении.

Очаг деструкции локтевой кости при туберкулезе

Туберкулез лучезапястного сустава

Изменения при туберкулезе лучезапястного сустава могут быть выявлены рентгеновским способом как в лучевой кости, так и в костях запястья и в пястных костях.

Туберкулез лучезапястного сустава. На рентгенограмме виден участок деструкции лучевой кости, тотальное разрушение костей запястья

Туберкулезный спондилит (туберкулез позвоночника)

Туберкулезный спондилит – форма туберкулеза костей, которая наиболее часто встречается у детей в возрасте до 5 лет. Наиболее характерна для туберкулезного спондилита локализация очагов деструкции в грудных позвонках, затем – в поясничных, крестцовых и шейных. Поражение позвонков всегда множественное, локализация каверн у взрослых – по периферии, у детей – в центре тела позвонка (в связи с особенностями кровоснабжения). На рентгенограмме при туберкулезе позвонков можно выявитьнарушение их структуры и формы (позвонок становится клиновидным вследствие патологического перелома), а также изменения паравертебральной клетчатки (уплотнение и расширение ее за счет инфильтрации и отека), а также наличие паравертебральных натечников.

Признаки туберкулеза позвонка на рентгенограмме – слева. Данное состояние небходимо дифференцировать с неинфекционным спондилитом, компрессионным переломом тела позвонка, остеохондропатией Кальве (у детей) или Кюммеля (у взрослых). Справа – обызвествленный туберкулезный натечник в паравертебральной клетчатке

Костно-суставной туберкулез представляет собой специфическое воспалительное заболевание, которое развивается при гематогенной диссеминации микобактерий туберкулеза из внутренних органов, в первую очередь легочной ткани.

Патологический процесс поражает кости с хорошо развитым губчатым веществом и богатой микроциркуляцией: тела позвонков, эпифизы и диафизы длинных губчатых костей. Плечо, бедро, предплечье, голень, все отделы позвоночного столба и сопряженные суставы наиболее часто вовлекаются в воспаление при туберкулезной инфекции костей.

Болезнь встречается как у взрослых, так и у детей, при этом в детском возрасте патология развивается стремительно и вызывает тяжелые анатомо-физиологические осложнения из-за особенностей строение костей и активного периода роста организма. Туберкулез костей и суставов при несвоевременной диагностике и терапии приводит к формированию горба, искривлению костей, полной неподвижности пораженных суставов, атрофии мышц, нарушению двигательной активности в виде параличей и парезов.

Фазы развития заболевания

В большинстве случаев болезнь появляется в результате активного туберкулеза легких, при котором происходит генерализация инфекционного процесса по кровеносным и лимфатическим путям. Среди туберкулеза не легочной локализации наиболее часто встречается поражение позвоночника (40%), тазобедренного (25%) и коленного сустава (20%). Диссеминации патогенных возбудителей специфического воспаления способствуют следующие факторы риска:

• инфекционные заболевания с длительным течением и частыми обострениями;
• неполноценное питание, голодание;
• неудовлетворительные социально-бытовые условия;
• иммунодефициты, в том числе ВИЧ/СПИД;
• хронические стрессовые нагрузки;
• переохлаждение, физическое перенапряжение;
• лечение иммуносупрессорами, глюкокортикоидами, химиотерапия.

Внешний вид больного с туберкулезом позвоночника – образование кифоза (горба)

Специфический процесс формируется в миелоидном веществе красного костного мозга, где появляются туберкулезные гранулемы – эпителиоидные бугорки, которые склонны к слиянию, образованию конгломератов, распаду с характерным творожистым некрозом. В зависимости от распространенности патологического процесса, различают несколько фаз заболевания. Преартритическая, артритическая, постартритическая фаза называется в случае поражения суставов трубчатых костей и преспондилитечская, спондилитическая, постспондилитическая – при патологии позвоночника.

Преартритическая, преспондилитическая фаза

Характеризуется появлением специфического туберкулезного остита, инфекция локализуется в пределах костной ткани, не распространяется на окружающие анатомические структуры. Воспалительный процесс расположен в глубине трубчатой кости, эпифиза или диафиза, склонен к длительному малосимптомному течению, в результате чего возникают трудности с определением первичного очага диссеминации инфекции. Постепенно разрушаются костные трабекулы, разряжается костная ткань, возникают явления остеопороза.

Артритическая, спондилитическая фаза

Характеризуется возникновением и прогрессирующим развитием специфического артрита и спондилита. При этом туберкулезное поражение достигает кортикального (внешнего) слоя костей или проникает в полость суставов через синовиальную сумку. Вследствие этого развивается перифокальное воспаление мягких тканей с образованием свищей или синовиальной оболочки (синовит) с появлением специфического выпота в полость сустава.

При поражении позвоночника туберкулезное воспаление может распространяться на окружающие ткани внутридисковым и внедисковым путем. В первом случае патологический процесс разрушает межпозвоночный диск, дистрофические нарушения хрящевой ткани приводят к нарушению подвижности позвоночного столба. Во втором случае воспаление достигает кортикального слоя позвонков, разрушает его, поражает мягкие окружающие ткани с образованием натечных абсцессов. При распространении инфекции в задние отделы позвоночного столба поражается спинной мозг.

Постартритическая, постспондилитическая фаза

Характеризуется устойчивым или временным прекращением воспалительного туберкулезного процесса с сохранением или прогрессированием анатомо-физиологических нарушений, сформированных в период активной стадии болезни. Кифозы, сколиозы, деформации суставов, разрушение и искривление костей различной степени тяжести в полной мере выявляются в этой фазе туберкулезного поражения.

Клинические проявления заболевания

Клиническая картина костно-суставного туберкулеза зависит от фазы развития болезни, характера патологического процесса и локализации специфического воспаления, возрастной группы больного.

У взрослых заболевание на начальном этапе протекает без явных клинических проявлений, длительность периода от гематогенного заноса микобактерий до появления первых симптомов может составлять несколько лет.

Поэтому трудно определить первичный очаг распространения инфекции, который к тому времени может зарубцеваться. Это связано с прочным строением костных балок и плотным кортикальным слоем костей в возрасте старше 20 лет. Крепкий иммунитет и хорошие социальные условия часто приводят к самостоятельному рассасыванию туберкулезных бугорков в преартритической (преспондилитической) фазе болезни.

Напротив, в детском возрасте патологический процесс протекает быстро и проявляется яркой клинической картиной. Несовершенство иммунитета у ребенка даже в удовлетворительных условиях быта и при полноценном питании способствует развитию и прогрессированию заболевания. У пациентов младшего и среднего детского возраста (до 12 лет) костные балки и кортикальный слой костей имеют тонкую, хрупкую структуру, а костный мозг богат сосудистой сетью. Эти анатомические особенности обуславливают занос микобактерий из первичного очага (легкие), быстрое расплавление костной ткани, разрушение кортикального слоя, деформацию суставов.

Рентгенограмма позвоночника – стрелками указан участок разрушения тела позвонка (секвестрация)

Туберкулезный спондилит

Спондилит туберкулезной природы встречается довольно часто и занимает второе место после туберкулеза легких. В преспондилитической фазе взрослых пациентов беспокоит слабость, снижение работоспособности, периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр (37-37,5 градусов), боли в области позвоночного столба неопределенной локализации. Болевой синдром усиливается в результате длительной физической нагрузки и уменьшается после отдыха, особенно ночного сна. Ребенок становится менее подвижным, вялым, капризным, ухудшается аппетит и интерес к окружающему миру. Туберкулезный спондилит в первую фазу диагностируется редко из-за скудности клинической картины и негативных результатов рентгенологического обследования.

Более яркие симптомы появляются в спондилитическую фазу, которая в начальном периоде характеризуется распространением инфекции за пределы костного очага и усилением интоксикации. При этом нарастает болевой синдром, который может напоминать реберную невралгию, ишиас, радикулит и требует дифференциальной диагностики с этими заболеваниями неспецифической природы.

Поражение шейного отдела позвоночного столба вызывает боли в затылке, руках и пальцах, грудного отдела – покашливание, дискомфорт в животе и пояснице, пояснично-крестцового отдела – боли по ходу следования седалищного нерва.

Мышцы спины становятся ригидными, напряжение мышечного каркаса нарушает подвижность позвоночника, изменяется осанка и походка, появляется лихорадка. При поражении спинного мозга формируются парезы, параличи, нарушение функций тазовых органов (недержание мочи и кала).

Рентгенограмма разрушенного правого тазобедренного сустава (слева) туберкулезным процессом

В стадию разгара болезни нарастает интоксикационный синдром – температура тела достигает фебрильных цифр (38-39 градусов), ухудшается аппетит, снижается масса тела, характерна потливость. Усиление болевых ощущений связано с переходом туберкулезного воспаления на соседние позвонки и разрушением межпозвоночных дисков. Становятся невозможными движения в пораженных отделах позвоночного столба, атрофируются мышцы спины, появляется деформация позвоночника и грудной клетки. В области патологического процесса формируются свищевые ходы с выделением белесого гноя и частиц разрушенной кости (секвестры) на фоне покраснения окружающих тканей. Выявляются натечные абсцессы в заглоточном пространстве, в области средостения и поясницы, на бедре и промежности.

В постспондилитической фазе снижаются явления интоксикации, утихает болевой синдром, закрываются свищи, рассасываются или обызвествляются натечные абсцессы. На первый план выходят анатомические деформации позвоночника, которые проявляются в виде сколиозов, кифозов, изменения формы грудной клетки, спондилезов и спондилоартрозов, ухудшение функционирования внутренних органов, атрофии мышечного каркаса спины. Рецидивы специфического процесса возникают часто и протекают тяжело.

Туберкулезный коксартроз

Туберкулез тазобедренного сустава сопровождается поражением преимущественно вертлужной впадины и головки бедренной кости. При этом специфическая инфекция первоначально попадает в диафизы или метафизы бедра, а затем грануляционная ткань расплавляет суставную сумку, разрушает хрящевую ткань и суставные поверхности кости. Вследствие нарушения анатомических структур тазобедренный сустав деформируется и теряет функциональную активность.

В начальной фазе болезни появляется общее недомогание, снижение аппетита, слабость. В пораженной ноге периодически возникает тупая ноющая боль после физической нагрузки, длительной ходьбы, появляется хромота в конце дня. Отдых и ночной сон успокаивают болевой синдром, поэтому пациенты на этой стадии заболевания редко обращаются к врачу. В артритическую фазу нарастают симптомы интоксикации – повышается температура, появляется озноб, потливость. Боль в нижней конечности становится нестерпимой, что приводит к резкому ограничению подвижности. Больная нога находится в согнутом состоянии, приведенная к бедру здоровой нижней конечности, развивается поясничный лордоз.

Постепенно формируется атрофия мышц бедра, утолщение кожной складки в области патологического процесса (синдром Александрова). Специфическое воспаление синовиальной оболочки приводит к накоплению выпота в тазобедренном суставе, увеличению его в объеме, покраснению кожи над местом патологии. Нередко формируются натечные абсцессы в области промежности, поясницы, передней и внутренней поверхности бедра с последующим образованием свищей. В постартритическую фазу выявляется деформация сустава и нарушение двигательной активности конечности, общее состояние улучшается, снижается болевой синдром.

Туберкулезный гонартроз

Туберкулез коленного сустава встречается реже специфического поражения бедра. Для патологического процесса характерны те же стадии, которые развиваются при спондилите и коксартрозе. В начале заболевания больных беспокоят периодические боли в колене при ходьбе, которые прекращаются после непродолжительного отдыха. Прогрессирование туберкулеза вызывает поражение синовиальной сумки и полости сустава, в результате чего резко нарушается его двигательная активность, нарастает интоксикация, усиливается болевой синдром.

На снимке представлен туберкулез коленного сустава

Накопление воспалительного экссудата вызывает припухлость в месте поражения, покраснение кожи и повышение местной температуры. Контрактура колена приводит к атрофии мышц голени, в детском возрасте преждевременно окостеневают ядра роста в эпифизах, что вызывает укорочение конечности. Формирование натечных абсцессов на голени и стопе приводит к появлению свищей, трофических нарушений, присоединению вторичной инфекции. В период затихания болезни деформация костей голени и коленного сустава нарушает его полноценную подвижность.

Терапия костно-суставного туберкулеза

Лечение туберкулеза костей и суставов проводят хирургическим методом на фоне специфической комплексной антибактериальной терапии до и после операции (фтивазид, стрептомицин, ПАСК). Пораженная конечность или позвоночник подлежат иммобилизации на период активной фазы патологического процесса. Для этого используют гипсовую повязку, кроватку, лонгеты при условии госпитализации в специализированные туберкулезные стационары и санатории. Различают несколько видов хирургического вмешательства:

При костно-суставном туберкулезе часто проводят хирургическое лечение для сохранения функции суставов и позвоночника

• радикальные операции – полное удаление разрушенных тканей костей и суставов;
• восстановительные операции – возобновление нормальной функции пораженных структур опорно-двигательного аппарата путем пластического замещения аналогичной тканью или имплантантами искусственного происхождения;
• реконструктивные операции – эндопротезирование костей и суставов при значительном разрушении и тяжелых анатомических дефектах.

Немаловажное значение имеет полноценное питание с повышенным содержанием белка (до 120 грамм/сутки), кальция, витаминов. Нежирное мясо животных, птицы, молочные продукты, фрукты и овощи должны входить в ежедневный рацион. Рекомендуют длительные прогулки на свежем воздухе, солнечные ванны, постепенное увеличение двигательной активности. В период реабилитации назначают физиопроцедуры и комплекс лечебной физкультуры.

Туберкулез суставов при ранней диагностике и проведении комплексной терапии имеет благоприятный прогноз. Особое внимание необходимо уделять детям и взрослым, страдающим легочной формой заболевания, а также лицам, состоящим в контакте с туберкулезными больными, низким социальным уровнем жизни, имеющим иммунодефициты. При развитии болезни лечение необходимо начинать на ранних стадиях патологического процесса, что значительно снизит анатомическую деформацию опорно-двигательного аппарата и поможет сохранить полноценную двигательную функцию суставов.

Трохантерит тазобедренного сустава (ТХ) — это заболевание, при котором происходит воспаление части бедренной кости, которая называется «большой вертел» или «трохантер» (откуда и пошло его название).

Нередко это воспаление затрагивает сухожилия близлежащих мышц, а также связочный аппарат.

Эту болезнь часто путают с таким недугом, как коксартроз тазобедренного сустава, поскольку боли в ногах при этих болезнях, которые возникают при этом воспалении, похожи на те, которые возникают при артрозе. Давайте разберемся, что это за заболевание, и почему о нем важно знать.

Какой бывает трохантерит

Существуют три основных разновидности воспаления большого вертела бедра:

• туберкулезный
• вызванный различными микроорганизмами (септический)
• асептический

ТХ туберкулезного происхождения

Значительную часть всех воспалений трохантера составляет именно эта разновидность болезни, то есть эта патология возникает у больных с туберкулезом. К сожалению, туберкулез поражает не только легкие, но и другие органы, в первую очередь — кости и суставы.

Туберкулезный очаг в этом случае очень часто локализуется именно в большом вертеле бедренной кости и может достигать от 5 мл до нескольких сантиметров.

Симптомы туберкулезного воспаления трохантера появляются постепенно и несильно выражены. Проявляются они в виде медленно нарастающих болей в ноге — как правило, только при отведении ее в сторону. На поверхности ноги в области тазобедренного сустава выявляются точки, пальпация которых болезненна. Во всех остальных случаях боли в ноге могут и отсутствовать.

Обычно для того, чтобы поставить такой диагноз, доктору бывает достаточно сделать рентгенограмму: на ней врачу обычно хорошо видны неровные края туберкулезного очага. Дополняют диагностику специфические лабораторные анализы на туберкулез.

Обычно туберкулезный ТХ или коксит возникает в далеко зашедших случаях туберкулеза, когда и больной, и его врач уже знают о данном диагнозе, и тогда главное, что нужно сделать — это начать или продолжить грамотное лечение основного заболевания, вызвавшего боли в ногах — туберкулеза.

Септический ТХ

Вторая разновидность данной болезни — это воспаление бедренной кости, вызванное различными нетуберкулезными микробами, в первую очередь — стафилококком.

В этих случаях трохантерит будет являться осложнением остеомиелита или другого тяжелого заболевания — сепсиса (которое в народе называют «заражением крови»).

Стафилококк — довольно «злой» микроорганизм, так как большинство болезней, которое он вызывает, сопровождается высокой температурой и лихорадкой, а также массивным разрушением пораженных тканей. Так, если диагноз септического ТХ поставлен с большой задержкой, стафилококковая инфекция может полностью разрушить большой вертел бедренной кости.

Поэтому лечение этой разновидности воспаления обычно очень массивное. Назначается большое количество антибиотиков, которые нужно будет принимать в течение длительного времени. В некоторых особо тяжелых случаях может быть даже проведена операция резекции (т.е. частичного удаления) большого вертела бедренной кости с последующим наложением гипса на срок до 1 месяца.

Асептический тх бедра

Слово «асептический» означает, что имеет место воспаление, которое произошло без участия микроорганизмов. Чаще всего, когда человеку ошибочно ставят диагноз «артроз», речь идет именно об асептическом воспалении большого вертела бедра.

Почему же оно возникает, если бактерии здесь не причем?

Причины возникновения болезни следующие:

• высокие физические нагрузки, возникшие одномоментно (т.е. в тех ситуациях, когда человек за раз, безо всякой подготовки, пробежал большой кросс или разом взял неподходящую для себя какую-то другую нагрузку;
• отклонения в анатомическом строении таза или ног (разница в длине ног;
• как осложнения после различных заболеваний (например, гриппа);
• травма (в том числе сопровождавшаяся падением на бок);
• переохлаждение;
• лишний вес, особенно возникший относительно быстро (в течение нескольких месяцев).

Болезнь может возникать как только с одной стороны, так и быть двусторонней.

Симптомы

Основной симптом болезни под названием трохантерит тазобедренного сустава — это боли в области тазобедренного сустава, которые иногда могут иррадиировать (отдавать) в пах. Боли эти возникают в виде приступов и именно во время ходьбы. Именно поэтому ТХ часто путают с коксартрозом тазобедренного сустава.

В покое болезненные ощущения, также как и при артрозе, не беспокоят. Только в далеко зашедших случаях заболевания боли могут возникать и по ночам, причем появляются они с одним отличительным признаком — могут усиливаться лежа на больном боку (это происходит потому, что на воспаленную область давит больший, чем обычно, вес).

У кого чаще всего возникает заболевание?

Чаще других этим недугом страдают женщины старше 30-35 лет, причем риск заболеть у них тем выше, чем старше они становятся. Это связано с тем, что при климаксе происходит гормональная перестройка в организме женщины, а поскольку эстрогены (женские половые гормоны) участвуют в регуляции обмена веществ в костях, связках и суставов, то риск получить такое заболевание существенно возрастает.

Как врач отличит ТХ от артроза?

Поскольку боли при артрите и воспалении трохантера очень похожи, иногда врачами может ошибочно ставиться именно второй диагноз. Однако при более внимательном и вдумчивом подходе врачу вполне возможно отличить друг от друга эти болезни.

Прежде всего, врач сделает рентгеновский снимок области тазобедренного сустава и внимательно изучит его. Разница между воспалением трохантера и специфическими изменениями, характерными для коксартроза, существуют. В сомнительных, неясных случаях врач может назначить дополнительные исследования — повторный рентгеновский снимок, анализ крови на ревматологические пробы и др.

Кроме того, при ТХ на бедре выявляются особые точки в зоне «галифе», которые при надавливании очень болезненны, чего обычно не бывает при артрозе. А одно из главных отличий от остеоартроза тазобедренного сустава заключается в том, что при ТХ пассивные движения (т.е. те, которые осуществляет врач, двигая ногой пациента) в суставе не ограничены.

Таким образом, части больных после такого вдумчивого обследования диагноз коксартроза удается снять.

Лечение

Предупреждение: приступать к лечению заболевания трохантерит можно только посте того, как врач поставил точный диагноз и исключил микробную, в том числе туберкулезную, причину болезни. Самолечение в подобных случаях может привести к серьезным последствиям для вашего здоровья!

1. Прежде всего, следует обеспечить ноге покой. Также бывает очень полезен легкий массаж, в том числе с использованием различных лечебным массажей и гелей, содержащих полезные для суставов лечебные вещества (читайте наши обзоры про бальзам Дикуля для суставов, крем-гель для суставов Алезан, а также гель «Лошадиная сила» для суставов). Хороший эффект также дадут мази и гели, в состав которых входят нестероидные противовоспалительные вещества (Фастум-гель, Диклофенак-мазь и другие). Позже подключают специальную гимнастику при трохантерите, в том числе и с применением методики так называемой постизометрической релаксации при трохантерите.

2. Также необходимо начать прием все тех же нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в виде таблеток. Это поможет снять боли и воспаление в области сустава и сухожилий.

3. Также полезна при заболевании трохантерит бывают физиотерапевтические процедуры, особенно лазеротерапия, применяемая в на область воспаленных сухожилий.

4. Ударно-волновая терапия. Этот метод лечения (см. видео выше) появился у нас в стране относительно недавно, но уже показал свою хорошую эффективность. Применяется данный метод в основном при лечении крупных суставов. Для курса лечения болезни трохантерит бывает достаточно 5-6 процедур, которые проводятся с трех-пятидневным перерывом между ними.

Вылечить артроз без лекарств? Это возможно!

Получите бесплатно книгу «17 рецептов вкусных и недорогих блюд для здоровья позвоночника и суставов» и начинайте выздоравливать без усилий!

Получить книгу

Кифоз 3 степени – грозное заболевание, которое в большинстве случаев требует оперативного вмешательства. Оно характеризуется усилением физиологического изгиба в грудном отделе позвоночника с углом искривления более 60 градусов (оценивается по рентгенограмме в боковой проекции).

Физиологическая выгнутость в грудном отделе позвоночника не превышает угол в 30 градусов. Ее предназначение – предотвращение ущемления нервных корешков, выходящих из грудной части спинного мозга, при ходьбе и физической нагрузке.

При внешнем осмотре спины в норме кифоз практически не заметен на глаз. Если у человека наблюдается горб в области верхней части спины, на лицо кифоз грудного отдела.

Существует 4 степени патологии:

1. 1 степень – на рентгенограмме определяется угол выгнутости в 30-40 градусов (определение по методике Кобба);
2. 2 степень – угол 40-50 градусов;
3. 3 степень – угол 50-70 градусов;
4. 4 степень – угол более 70 градусов.

Оценка рентгеновского снимка на степень кифоза по методу Кобба предполагает проведение касательных линий к замыкательным пластинкам позвонков (нижняя и верхняя часть тела позвонка) на уровнях верхней и нижней части вогнутости. От данных линий проводятся перпенДикуляры внутрь. В месте их пересечения образуется угол, который измеряется с помощью транспортира. Он и отражает величину кифоза.


Вышеописанная классификация наиболее часто применяется ортопедами-травматологами, вертебрологами и рентгенологами, но существует еще одна распространенная градация степеней патологии:

• Гиперкифоз – угол искривления превышает 50 градусов;
• Нормокифоз – угол вогнутости находится в пределах от 15 до 50 градусов;
• Гипокифоз – угол до 15 градусов.

По причинному фактору вогнутость в грудном отделе разделяется на:

• Врожденную;
• Приобретенную.

Врожденный гипо- и гиперкифоз формируется из-за аномалий развития позвонков. Незаращение отростков и дужек приводит к нарушению анатомического строения позвоночного столба. Нарушается угол физиологической вогнутости, что обуславливает с течением времени компресссионный синдром (ущемление нервных корешков).

Приобретенное нарушение величины кифотической дуги возникает по следующим причинам:

• Рахитической – недостаточное поступление витамина D с пищей у ребенка обуславливает патологическое развитие позвоночника;
• Инфекционной – туберкулез и бактериальное воспаление тел позвонков приводит к их деформации;
• Статической – возрастные изменения в позвоночных сегментах, мышечной системе и костном аппарате;
• Тотальной – вызывается серьезными заболеваниями всего позвоночника. К примеру, болезнь Бехтерева приводит к отложению солей кальция в связочном аппарате, что нарушает подвижность позвоночной оси.

Кифоз 3 степени нередко возникает на фоне воздействия сразу нескольких причин, поэтому консервативные методы малоэффективны при лечении патологии.

По степени течения патология классифицируется на 2 формы:

1. Медленно прогрессирующая – в течение года угол выпуклости не увеличивается более 7 градусов;
2. Быстро прогрессирующая – угол кифоз увеличивается за год более 7 градусов.

В зависимости от локализации вершины дуги выделяют следующие типы заболевания:

• Шейно-грудной – вершина на уровне нижних шейных (C5-C7) и верхних грудных позвонков (Th1-Th2);
• Верхнегрудной – вершина дуги в промежутке между Th3-Th6;
• Среднегрудной – верхняя часть выпуклости локализуется между Th7-Th9;
• Нижнегрудной – уровень Th10-Th11;
• Грудопоясничный – локализация Th12-L1;
• Поясничный – вершина кифоза располагается на уровне L2-L5.

Чрезмерная вогнутость в грудном отделе позвоночного столба в большинстве случаев провоцируется ослаблением мышечного корсета спины и патологией костно-суставной системы.

На фоне недостаточной физической активности, нехватки в рационе кальция, фосфора, витамина D, белков, витаминов и микроэлементов у детей сложно рассчитывать на физиологическое формирование позвоночной оси. Практически до 20 лет происходит преобразование хрящевой ткани позвонков в костную. В последующем рост позвоночного столба останавливается.

Особенности современной экологии и несоблюдение «гигиены позвоночника» приводит к тому, что кифоз 1 степени обнаруживается сегодня практически у каждого 2 ребенка. Гигиена позвоночника требует постоянного слежения за правильностью осанки, соблюдением принципов сидения на стуле, за школьной партой, ежедневными дозированными физическими нагрузками.

У взрослых кифоз 2 степени является следствием дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночном столбе и мышечной системе. Недостаток поступления питательных веществ, нарушение периферического кровоснабжения и чрезмерная физическая нагрузка приводит к усилению выраженности грудной вогнутости позвоночника с формированием сутулости и позвоночного столба.

Сутулость – минимальная степень избыточной выпуклости в грудном отделе позвоночного столба. Позвоночный горб характеризуется наличием выраженной вершины кифотической выгнутости грудного отдела кзади.

У пожилых людей причиной усиление поясничной вогнутости и грудной выпуклости часто становится последствием заболевания суставов нижних конечностей (артрозы) и вывиха головки бедренной кости.

В зависимости от времени возникновения заболевание разделяется на:

1. Младенческое – кифоз 1 степени обнаруживается в возрасте до 1 года. Он не фиксированный, поэтому исчезает при укладке ребенка на живот;
2. Детское – обнаруживается у детей школьного возраста;
3. Юношеское и подростковое – часто развивается на фоне болезни Шейермана-Мау;
4. Взрослое – наблюдается на фоне травм или дегенеративно-дистрофических изменений позвоночного столба.

Болезнь Шейермана-Мау – искривление позвоночника, появляющееся у подростков (11-15 лет) и характеризующееся наличием более 3 клиновидных позвонков.

У подростков степени кифоза прогрессируют быстрее, чем у взрослых людей, что связано с ускоренным ростом позвоночного столба в молодом возрасте.

Симптомы в зависимости от степени выраженности

Наиболее распространенные симптомы патологического кифоза:

• Болевой синдром в верхней части спины;
• Онемение в конечностях (2 и 3 степень патологии);
• Слабость рук.

Данная симптоматика связана с ущемлением нервных корешков, но при кифозе 1 степени их может не наблюдаться.

Опасность представляют и осложнения патологии:

• Нарушение дыхания;
• Нестабильность работы сердечно-сосудистой системы;
• Патология процесса переваривания пищи.

Такие симптомы появляются из-за нарушения подвижности и смещения грудной клетки.

Основные жалобы людей с данной патологией связаны с болевым синдромом в межлопаточной области и болью в спине. Правда, патологическая выпуклость 1 степени протекает бессимптомно.

При 2 или 3 степени патологии могут наблюдаться неврологические проявления:

• Ранние – болевой синдром в грудной клетке;
• Поздние – выраженная боль и онемение рук. Возникает при развитии остеохондроза или болезни Форестье.

Болезнь Форестье – поражение грудного отдела позвоночника с усилением выпуклости позвоночного столба в грудном отделе и выраженной вогнутостью в поясничном отделе, а также поражением суставов шейного отдела.

По тяжести неврологических проявлений заболевание разделяется на следующие степени:

• А – полная потеря чувствительности и движений;
• B – сохранена чувствительность при утрате подвижности;
• C – движения сохранены, но функциональной активности не прослеживается;
• D – полностью сохранена подвижность;
• E – нет неврологических симптомов.

Кифоз 1 степени не характеризуется клиническими симптомами, но важно выявить заболевание в данной стадии, чтобы успешно его излечить.

Как лечить болезнь Шляттера коленного сустава у подростков, детей и взрослых

Болезнь Шляттера – патология, поражающая верхнюю часть большеберцовой кости, примерно на 2 см ниже надколенника. Эта кость составляет основу голени. В ее верхнем отделе расположена бугристость, в области которой имеется зона роста большеберцовой кости. Болезнь Шляттера является остеохондропатией, она сопровождается изменениями в строении костной и хрящевой ткани.

• Причины болезни Шляттера
• Патогенез заболевания
• Болезнь Шляттера у подростков: причины, симптоматика, фото
• Диагностика болезни Шляттера коленного сустава
• Лечение болезни Шляттера консервативными методами
• Лечение физиотерапевтическими методами
• Особенности лечения оперативными методами
• Возможные осложнения
• Профилактика патологии
• Прогноз болезни
• Как выбрать наколенник при болезни Шляттера?
• Какой код у болезни Осгуда-Шляттера по МКБ-10?
• Берут ли в армию с болезнью Шляттера

Чаще всего заболевание возникает у подростков, занимающихся спортом. Оно характеризуется болью, воспалением и припухлостью ниже колена. Болезнь Осгуда-Шляттера не является тяжелым нарушением и хорошо поддается лечению. Лишь иногда она приводит к кальцификации и избыточному окостенению очага воспаления.

Причины болезни Шляттера

Болезнь Осгуда-Шляттера является одной из распространенных причин боли в колене у активных подростков, много занимающихся спортом. Чаще всего она встречается у мальчиков. Наиболее опасные в этом отношении виды спорта связаны с бегом или прыжками. При этом задействована четырехглавая мышца бедра, которая энергично сокращается.

Реже патология появляется без видимой причины у детей, не занимающихся спортом.

Некоторые ученые считают, что эта болезнь имеет генетические предпосылки. Установлено, что наследование может осуществляться по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью. Это значит, что предрасположенность к ней может передаваться от родителей к детям. Однако эта закономерность выявляется не всегда. Механическую травму при этом считают пусковым фактором болезни.

Патогенез заболевания

Четырехглавая мышца предназначена для разгибания ноги в колене. Она расположена на бедре, своей нижней частью прикреплена к коленной чашечке (надколеннику), который в свою очередь связан с верхним отделом большеберцовой кости, где у подростков еще не закрылась зона окостенения. Чрезмерно сильное сокращение плохо растянутой четырехглавой мышцы бедра ведет к избыточной нагрузке на связки надколенника.

Большеберцовая кость у подростков сформирована не до конца и продолжает расти. Она недостаточно сильна для таких нагрузок. Поэтому в месте прикрепления к ней связок возникает воспаление и болезненность. В результате нарушения кровообращения появляются мелкие кровоизлияния. В более тяжелых случаях возникает отрыв верхнего эпифиза и асептический (безмикробный) некроз костно-хрящевых участков. Может произойти отслойка надкостницы.

Заболевание характеризуется сменой периодов отмирания небольших участков ткани и их восстановления. Зона некроза замещается плотной соединительной тканью. Постепенно на месте длительной травмы образуется разрастание — костная мозоль. Ее величина зависит от интенсивности и длительности повреждающего действия. В подколенной области определяется утолщенная бугристость – шишка. Ее можно обнаружить при прощупывании голени, а при большом размере – во время осмотра.

Болезнь Шляттера у подростков: причины, симптоматика, фото

Заболевание встречается у мальчиков возрасте 12 – 15 лет, реже у девочек 8 – 12 лет. Половые различия в распространенности болезни связаны с тем, что активные виды спорта обычно предпочитают мальчики. Если такие занятия посещает девочка, вероятность развития патологии у нее не меньше.

Опасные виды спорта, которые могут привести к травмам мышц бедра и повреждению верхнего эпифиза большеберцовой кости:

• футбол;
• гимнастика и акробатика;
• волейбол;
• баскетбол;
• фехтование;
• лыжный спорт;
• большой теннис;
• велосипедный спорт;
• бокс и борьба;
• бальные танцы и балет.

Вначале заболевание не сопровождается никакими жалобами. Вовремя нераспознанная патология быстро приобретает хронический характер. Через некоторое время появляется основной симптом – боль чуть ниже коленной чашечки. Интенсивность неприятных ощущений со временем меняется. Как правило, она усиливается во время нагрузки и сразу после нее. Особенно сильная боль появляется при прыжках, ходьбе по лестнице и приседаниях, в покое же стихает. Она не распространяется в другие отделы конечности. Этот признак сохраняется в течение нескольких месяцев. Иногда он проходит только после завершения роста ребенка. Это значит, что некоторых детей боль в ноге беспокоит в течение 2 – 3 лет.

Отличие заболевания в детском возрасте – достаточно длительное бессимптомное течение. Насторожить родителей должна боль под коленом, то появляющаяся, то исчезающая.

Болезнь может появиться и у взрослых. В этом случае она нередко вызывает нарушение подвижности коленного сустава и развитие артроза.

В области под коленной чашечкой заметен отек тканей. При надавливании здесь определяется локальная болезненность. Во время обострения повышается местная кожная температура. В далеко зашедших случаях становится видно костное разрастание на передней поверхности ноги под коленом.

Заболевание затрагивает эпифиз, расположенный на голени и под коленной чашечкой. При неосложненном течении на движения в коленном суставе оно не влияет, так что объем движений в нем сохранен. Симптомы чаще возникают с одной стороны, но в трети случаев поражают оба колена.

Диагностика болезни Шляттера коленного сустава

Распознавание заболевания основано на тщательном физикальном (внешнем) обследовании пациента и истории развития патологии. Если диагноз ясен после осмотра и расспроса пациента, дополнительное обследование может не проводиться. Однако врачи обычно назначают рентгенографию коленного сустава в двух проекциях, чтобы исключить более серьезные причины боли в колене.

На рентгеновских снимках видно повреждение надкостницы и эпифиза большеберцовой кости. В тяжелых случаях он фрагментирован. Имеется характерный рентгенологический признак в виде «хоботка». В дальнейшем на месте травмы возникает бугристость – костная мозоль.

Термография – метод определения локальной температуры. При обострении болезни на термограмме виден локализованный очаг повышения температуры, вызванный усилением кровотока в зоне воспаления, в фазе ремиссии он отсутствует.

При подготовке к оперативному лечению больному может быть проведена компьютерная томография коленного сустава и прилегающих областей, помогающая уточнить размер и расположение патологической бугристости.

Чтобы исключить другие травмы коленного сустава, в сомнительных случаях выполняется осмотр суставной полости с помощью гибкого оптического прибора – артроскопия. Эндоскопическое оперативное лечение используется при внутрисуставных повреждениях колена, при болезни Осгуда оно не применяется.

Данные о сопутствующих повреждениях колена можно получить и с помощью ультразвукового исследования. Его преимуществом являются неинвазивность, безболезненность и быстрота выполнения.

Для выявления очага патологии в сомнительных случаях применяется радиоизотопное сканирование. Оно позволяет визуализировать участок воспаления в костной ткани.

Сильная боль в колене, сохраняющаяся в покое, по ночам или сопровождающаяся болезненностью костей в других областях тела, лихорадкой, поражением других органов требует дифференциальной диагностики со следующими состояниями:

• инфекционный или ювенильный ревматоидный артрит;
• остеомиелит;
• туберкулез или опухоль костей;
• болезнь Пертеса;
• перелом надколенника и другие травмы колена;
• бурсит, синовит, миозит.

Лечение болезни Шляттера консервативными методами

Боль обычно проходит в течение нескольких месяцев без какого-либо лечения. При обострении болезни необходимо принимать болеутоляющие и противовоспалительные средства, такие как парацетамол или ибупрофен. Введение глюкокортикоидов в коленный сустав не рекомендуется.

Для стимуляции обменных процессов в костной ткани назначаются препараты кальция, витамины D, E и группы В.

При острой боли, возникшей после тренировки, следует на несколько минут приложить пакет со льдом ниже колена. Это поможет быстро избавиться от неприятных ощущений.

Для защиты коленной чашечки во время занятий футболом и другими травмоопасными видами спорта необходимо носить наколенники.

В домашних условиях врачи рекомендуют использовать холодные компрессы, ограничить физическую нагрузку на пораженную ногу, ежедневно делать упражнения, повышающие эластичность мышц бедра и связок надколенника. Показан массаж с противовоспалительными и улучшающими кровоснабжение средствами, например, с троксерутиновой мазью.

Лечение физиотерапевтическими методами

Для повышения эластичности мышц бедра, уменьшения воспаления, профилактики образования костной мозоли используются физиотерапевтические методы:

1. Электрофорез с обезболивающими веществами (прокаин), метаболическими средствами (никотиновая кислота, соли кальция), гиалуронидазой, кокарбоксилазой.
2. В легких случаях используется магнитная терапия. Можно применять домашние аппараты для физиолечения, действие которых основано на свойствах магнитного поля.
3. Терапия волнами ультравысокой частоты (УВЧ).
4. Прогревание колена с помощью инфракрасных лучей, озокерита, парафиновых компрессов, лечебных грязей, теплых ванн с морской солью или минеральной водой.

Курсы физиотерапии должны проводиться регулярно в течение длительного времени – до полугода. Под действием этих методов улучшается кровообращение в пострадавшей области, снимается отек и воспаление, ускоряется нормальная регенерация кости, предупреждается рост костной мозоли и развитие артроза.

Особенности лечения оперативными методами

Операция у подростков обычно не проводится. Она выполняется в более позднем возрасте при сохраняющейся боли в колене. Причина этого состояния – сформировавшаяся костная мозоль, которая постоянно травмирует надколенник. Операция заключается во вскрытии надкостницы и удалении лишней костной ткани. Такое вмешательство очень эффективно и практически не вызывает осложнений.

• в течение месяца использовать наколенник или повязку на сустав;
• для восстановления костной ткани показаны сеансы электрофореза с солями кальция;
• прием лекарств на основе кальция внутрь в течение 4 месяцев;
• ограничение нагрузки на сустав в течение полугода.

Возможные осложнения

При своевременной диагностике и защите коленного сустава болезнь не приводит к тяжелым последствиям. Однако предсказать исход заболевания заранее невозможно, поэтому важна его профилактика.

Длительная травматизация бугристости большеберцовой кости может привести к смещению надколенника вверх, что ограничивает работу коленного сустава и приводит к появлению болей.

В редких случаях сустав начинает неправильно формироваться, возможна его деформация, развитие артроза. Артроз – дегенерация суставного хряща. Она ведет к невозможности сгибать колено, болям при ходьбе и другой физической нагрузке и ухудшает качество жизни пациента.

Профилактика патологии

Предотвратить развитие болезни Шляттера можно. Если ребенок занимается спортом, связанным с повышенной нагрузкой на бедро, ему необходимо тщательно разминаться перед тренировкой, выполнять упражнения на растяжку. Следует проконтролировать, достаточно ли внимания тренеры уделяют физической подготовке к занятию.

Во время занятий травмоопасными видами спорта для профилактики болезни Шляттера следует использовать наколенники.

Прогноз болезни

Спорт или физическая активность не приводят к необратимому повреждению кости или нарушению ее роста, но усиливают боль. Если эти ощущения мешают полноценным занятиям, необходимо решить вопрос об отказе от тренировок или уменьшении их интенсивности, продолжительности и частоты. Особенно это касается бега и прыжков.

Боль может сохраняться от нескольких месяцев до нескольких лет. Даже после завершения роста она может беспокоить человека, например, в положении стоя на коленях. Взрослым с болезнью Шляттера нужно избегать работы, связанной с длительной ходьбой.

В очень редких случаях, если боли сохраняются, применяется хирургическое лечение. У большинства больных результаты такого вмешательства очень хорошие.

Как выбрать наколенник при болезни Шляттера?

Наколенник – приспособление, стабилизирующее коленный сустав. Оно защищает спортсмена от повреждений коленного сустава и окружающих тканей.

Чтобы предупредить развитие патологии, следует выбирать мягкий наколенник. Он обеспечивает легкую фиксацию, предупреждает смещение коленной чашечки, распределяет нагрузку более равномерно, что позволяет избежать микротравм большеберцовой кости. Такие наколенники нередко оказывают массажирующее действие, разогревая ткани и повышая их эластичность.

В послеоперационном периоде можно использовать полужесткий наколенник. Он крепится к ноге с помощью ремней или липучек и обеспечивает хорошую поддержку сустава. Жесткие наколенники для профилактики и лечения болезни Шляттера обычно не рекомендуют.

При выборе изделия нужно обратить внимание на материал, из которого оно изготовлено. Лучше всего приобрести наколенник из лайкры или спандекса. Эти материалы не только хорошо облегают колено и поддерживают сустав, но и пропускают воздух, не допуская чрезмерного увлажнения кожи. Отличный выбор – изделие из нейлона. Нейлоновые наколенники стоят дороже других, но и прослужат они значительно дольше.

Недостатком хлопкового наколенника является его низкая прочность. Изделия из неопрена плохо пропускают влагу и воздух, в связи с чем их длительное использование не рекомендуется. Эти модели предназначены для плавания.

Если ребенок занимается гимнастикой, акробатикой, танцами, ему подойдут спортивные модели с толстыми подушечками. Для волейбольных тренировок лучше выбрать наколенник с гелевыми вставками. Эти изделия со временем принимают индивидуальную форму, они очень удобны и отлично защищают сустав. Для занятий футболом лучше использовать прочные наколенники с прошитыми подушечками.

Универсальные наколенники характеризуются небольшой толщиной, их можно использовать при занятиях любым видом спорта.

При подборе изделия для ребенка необходимо учитывать его размер. Помочь в этом может спортивный врач или ортопед, а также консультант в магазине медицинской техники или спортивных товаров. Размер определяется по окружности коленного сустава. Могут понадобиться обхваты бедра и голени.

Перед покупкой наколенник нужно примерить. Лучше приобрести изделие чуть-чуть больше, чем нужно, и отрегулировать его размер с помощью липучек. Это облегчит использование изделия при воспалении или травме сустава. Наколенник не должен стягивать конечность и мешать движениям, он должен быть легким и удобным.

Не следует использовать эти приспособления при воспалении вен конечности, дерматитах и других кожных заболеваниях в области колена, остром артрите, индивидуальной непереносимости использованного материала.

Какой код у болезни Осгуда-Шляттера по МКБ-10?

Болезнь Осгуда-Шляттера является остеохондропатией. По международной классификации болезней 10 пересмотра ей соответствует код М92.5 – юношеский остеохондроз берцовых костей. Отличия в терминологии объясняются традиционно разной классификацией поражения костей и суставов в отечественной и зарубежной медицинской практике.

Ранее остеохондрозом называли большую группу поражений костей и суставов. Позднее из нее выделили остеохондропатии – процессы, сопровождающиеся первичным повреждением и асептическим некрозом костной ткани. Термин «остеохондроз» стал использоваться для обозначения патологии, первично поражающей хрящ и приводящей к его истончению.

Поэтому болезнь Шляттера отнесена к остеохондропатиям. Однако в последней МКБ это не учтено, и заболевание имеет название «остеохондроз».

Берут ли в армию с болезнью Шляттера

Болезнь Осгуд-Шляттера может быть основанием для освобождения от срочной службы, только если она сопровождается функциональным нарушением коленного сустава. Проще говоря, если заболевание было диагностировано в подростковом возрасте, но колено в полной мере сгибается и разгибается, молодого человека с большой вероятностью призовут на службу.

Если же имеется ограничение подвижности в суставе, постоянная боль, невозможность нормально бегать, прыгать, приседать, то по результату заключения ортопеда юноша от призыва освобождается.

Если имеется болезнь Шляттера, а рост большеберцовой кости еще не завершился (это определяют по рентгеновским снимкам), обычно предоставляется отсрочка от призыва на полгода с повторным переосвидетельствованием.

В целом можно сказать, что если болезнь не нарушает активность человека, она не служит основанием для отсрочки. Степень функциональных нарушений определяет ортопед, который дает соответствующее заключение для призывной комиссии.

Болезнь Осгуда-Шляттера – заболевание, поражающее верхнюю часть большеберцовой кости голени в области прикрепления к ней связки надколенника. Ее причиной служит постоянная перегрузка коленного сустава при занятиях спортом, преимущественно у подростков. Заболевание может не сопровождаться жалобами или проявляться болью, припухлостью, воспалением тканей под коленной чашечкой. В дальнейшем на месте травмы образуется костная мозоль, которая может нарушать функции сустава.

Лечение заключается в ограничении нагрузки, использовании надколенников, холода, противовоспалительных препаратов и физиолечения. В тяжелых случаях проводится операция по удалению костного нароста. Важную роль в профилактике имеет подготовка к занятиям спортом, включающая растяжку мышц бедра.

Болезнь Шляттера служит основанием для отсрочки или освобождения от призыва в том случае. Если она сопровождается жалобами и объективно ухудшает подвижность коленного сустава. Степень функциональных нарушений определяет врач-ортопед.

Свернуть

Туберкулез костей поражает людей любого возраста и социального положения. Среди его форм чаще всего встречается туберкулез суставов. Для точной диагностики нужно сдать не один анализ и пройти инструментальные исследования. Где чаще всего локализуется патология и как ее распознать?

Определение

Поражение суставов палочкой Коха – это форма, которая относится к костному туберкулезу. В большинстве случаев страдают суставы ног (коленные и тазобедренные). Но, бывают и исключения, когда микобактерия локализуется в локтевых суставах. Если разделить по возрастным группам, у:

• малышей чаще страдают тазобедренные суставы;
• подростков – коленные;
• взрослых – локтевые, голеностопные, плечевые.

Причины

В организм бацилла, поражающая суставы, может попасть различными путями, а именно:

• контактно – участвует кожа и конъюктива глаз;
• воздушно-капельно – во время разговора, кашля и чихания инфицированного;
• внутриутробно – больная мать передает микобактерию плоду.

Кроме того в организм инфекция может проникнуть с едой. После этого туберкулез имеет начало в любом органе, откуда с кровотоком и попадает к суставам и костям.

Факторы и группы риска

К факторам риска относятся люди, которые:

• имеют слабую иммунную защиту;
• плохо питаются;
• проживают в плохих бытовых условиях (сырость, грязь и пр.);
• имеют вредное производство;
• травмировали когда-либо суставы, кости;
• тяжело работают;
• мало отдыхают.

Также в группу риска входят такие лица:

• ветеринары;
• фтизиатры и сотрудники тубдиспансера;
• мясники;
• патологоанатомы;
• диабетики;
• ВИЧ-инфицированные.

Признаки и симптомы

Первые признаки такого туберкулеза, это:

• слабость;
• чрезмерная раздражительность;
• пониженный аппетит;
• быстрая утомляемость;
• наличие субфебрильной температуры.

На втором этапе имеет место нарушение в функциональности области, где локализовалась МБК. Появляется воспалительный процесс окружающей ткани. Нога/рука становится слабой, быстро устает. Если патология поразила нижнюю конечность, видна хромота, меняется походка.

Если верхнюю, то выполнять прежние нагрузки становится невозможно. Вторая стадия характеризуется быстрым исчезновением этих симптомов во время отдыха. Но, в любом случае даже после лечениия может остаться атрофия мышечных тканей.

Следующая стадия – более серьезные атрофические явления, гипотония. Наблюдается утолщение сустава. Двигательная активность ограничена.

В дальнейшем появляется выпот, абсцессы, отеки увеличиваются, сдавливаются нервы и сосуды. Возникает болезненность не только в месте локализации патологии, но и вблизи расположенных участках.

Вместе со всем вышеперечисленным ухудшается общее самочувствие, имеется:

• подъем температуры до 39 градусов;
• бессонница;
• полный отказ от пищи и др.

Чтобы не возникли необратимые процессы, следует своевременно обследоваться и начать лечение.

Формы

Существует несколько форм, это:

• Туберкулезный тендовагинит. Под этим названием подразумевается воспаление сухожильного влагалища. Для туберкулезной формы характерно образование «рисовых тел». Они находятся в расширениях сухожилий. Они хорошо слышны на ощупь.
• Туберкулезный спондилит. Патология возникает в области позвоночного столба. При этом деформируется осанка, может появиться горб, паралич и другие не менее неприятные дефекты.
• Туберкулезный артрит. Болезнь поражает губчатое вещество в суставе и его сумке. В результате возникают болезненные ощущения, невозможность нормально двигаться. Чаще всего страдают колени.
• Туберкулезный остит. Второе название – туберкулезный остеомиелит. Страдают тела позвонков, бедренные, берцовые метафизы, плечевые суставы, седалищные и лонные кости.
• Туберкулезно-аллергический синовит. Наблюдается воспаление в синовиальной оболочке. При этом присутствует скопление выпота суставной полости. В большинстве случаев поражается колено.

Стадии туберкулеза

Существует несколько стадий заболевания:

1. Преартрическая – первичная. Тут нет явных симптомов. Присутствуют только недомогание и незначительный подъем температуры тела.
2. Артритическая – вторичная. Тут следует выделить три фазы, это: начальная, разгар и затихание.
3. Постартрическая – обострение туберкулеза. Тут имеют место рецидивы, осложнения.

Локализация

Микобактерии туберкулеза могут расти и размножаться в любом месте. Это могут быть суставы колен, локтей, тазобедренные, голеностопные, плечевые и др.

Плечевой сустав

Туберкулез плечевого сустава (омартрит) возникает нечасто. Если его и диагностируют, то у подростков и не позже чем в 25-летнем возрасте. Изначально возникает ослабленность руки и ее онемение. Если не лечить, то мышцы атрофируются, могут появиться свищи, а инфекция пойдет дальше (в район лопатки). Рука укорачивается, костные ткани разрушаются, имеет место суставная впадина.

Коленные суставы

Туберкулез коленного сустава (гонит) появляется у малышей детсадовского возраста. Заподозрить что-то неладное можно по возникшей хромоте, неустойчивости походки, появлению болезненности во время двигательной активности. В месте локализации появляется блестящая, гладкая кожа. Если надавить на коленную чашечку, она вдавится. Если имеет место абсцесс, может произойти попадание гноя в сустав (при прорыве очага). Если такое произошло, у ребенка не сгибается нога, голень и бедро в объеме становится больше. Все это дополняет значительное повышение температуры.

Тазобедренный

Туберкулез тазобедренного сустава (коксит) характеризуется выраженным воспалением соединительных тканей, которые выстилают сухожилия и полость сустава. Проявляется в виде:

• болезненности;
• накопления жидкости в суставе;
• возникновения новообразования, которое потом перерастает в абсцесс или гнойный воспалительный процесс (флегмону).

Позже возможны вывихи. Бедренная кость может сместиться, позвоночный столб искривится, таз станет неправильной формы. Вместе с этим повышается температура. Если говорить об осложнениях, то сюда относится: обездвижение сустава, анкилоз, неправильная работа внутренних органов и систем.

Голеностопный

Туберкулез голеностопного сустава – это патология, которая распространяется на возрастную категорию от 6-ти и до 17-ти лет. Пол роли не играет. Изначально обнаруживаются туберкулезные гнойнички. Со временем они лопаются, обычно это происходит при обострениях. При этом стопа перестает двигаться, возникает отек. Сзади лодыжки появляются свищи. Согнуть ногу получается с трудом. В крайнем случае, она совершенно теряет способность к какому-либо функционированию.

Лучезапястный

Туберкулез лучезапястного сустава характеризуется припухлостью окружающих тканей. После приходит болевой синдром и ослабленность руки. Развивается атрофия мышц. Также имеют место:

• свищи;
• абсцессы;
• хрупкость костной ткани (переломы);
• нечеткость суставных поверхностей;
• места с омертвевшей тканью.

Локтевой

Туберкулез локтевого сустава (оленит) склонен развиваться на правой руке. Проявляется сначала в виде:

• быстрой утомляемости конечности;
• изменением ее формы;
• отека сустава;
• невозможности локтевого сгиба.

При отсутствии лечения имеет место вывих. Потом появляются свищи и распространение инфекции. Лимфатические узлы в подмышечной зоне увеличиваются.

Диагностика

К диагностическому обследованию нужно подойти серьезно. Главное выявить туберкулез на ранней стадии.

Поможет диагностировать заболевание:

• рентген – находит первичный очаг;
• КТ – подробно показывает, что происходит в области поражения;
• микробиологические исследования – показывает, есть ли туберкулезная палочка;
• пробы – подтверждают наличие палочки Коха (делаются в первую очередь);
• фистулография – понадобится тогда, когда развились свищи.

Вышеприведенные методы могут дополняться.

Способы лечения

Лечение туберкулеза суставов всегда комплексное. Обязательно внимание уделяется питанию, приему лекарств, отдыху. Сустав должен находиться все время в состоянии покоя. Если патология не достигла своего пика, только начала развиваться, целесообразна медикаментозная терапия.

Медикаментозное

Чтобы обездвижить пораженную область, на нее надевают лангету из гипса. Воспалительный процесс устраняют антибактериальным лечением. Оно же будет бороться с патогенами (микобактериями).

Врач выписывает противотуберкулезные средства. Самые эффективные – Изониазид, Стрептомицин, Рифампицин. Если они не подходят больному. То имеет смысл рассмотреть препараты, которые относятся ко второму ряду – Канамицин, Офлоксацин. Они менее эффективны, но другого выхода нет.

Также необходимо будет принимать иммуномодуляторы.

Хирургическое

Если заболевание достигло серьезной стадии, когда уже начались разрушения, показана операция. Пораженный сустав восстанавливают или меняют на протез. В любом случае очаг удаляется, все обрабатывается антисептическими препаратами и только после этого начинается установка имплантата.

После любого лечения наступает очередь реабилитационного периода. В это время человек должен прийти в себя и вернутся к привычной жизни. Помогут:

• физиотерапевтические процедуры;
• массажная терапия;
• свежий воздух;
• положительные эмоции.

Прогноз

Обычно прогноз по выздоровлению удовлетворительный. Если заболевание начало деформировать суставы и видоизменять их, люди приобретают инвалидность. Смертельные случаи редки.

Осложнения

Туберкулез суставов – заболевание, которое способно изуродовать тело человека. Появиться может:

• деформация суставов;
• наплыв и абсцесс, как в области очага, так и вдали от него;
• нарушение осанки;
• изменение походки, хромота;
• горб;
• частичное или полное обездвиживание сустава;
• остеохондроз;
• свищ и др.

Только своевременное лечение и правильно подобранная терапия убережет от нежелательных последствий.

Вывод

Туберкулез суставов возникает преимущественно в возрасте до 17 лет. Первичная симптоматика не предвещает страшной беды, но с течением времени состояние ухудшается, и появляются истинные признаки патологии. Только полное обследование сможет четко диагностировать заболевание. Своевременное лечение убережет от инвалидности и смертельного исхода.

В коленном суставе водянка встречается чаще, чем во всех других суставах, но наблюдается и здесь не очень часто. Выпот в полости сустава определяется рентгенологически по оттеснению надколенной чашки вперед и по некоторой выпуклости собственной связки надколенника (lig. patellae proprium). Кроме того, сама жидкость дает в верхнем завороте незначительное диффузное затемнение, которое опытный глаз определит вместо более прозрачного участка в нормальных условиях между верхнезадней поверхностью надколенника и бедренным мыщелковым массивом. Позади и под надколенником видно сдавление жидкостью жировой подушки сзади и книзу. Если нет разрушения связочного аппарата, то рентгеновская суставная щель сама по себе никогда не расширяется, вопреки столь частому ошибочному заключению, когда за истинное расширение принимается под психологическим давлением клинических данных проекционное увеличение щели.

Обычный объект рентгенологического исследования - это фунгозные и фунгозно-деструктивные процессы, в особенности в детском и юношеском возрасте. При первично-костном процессе костный фокус чаще всего располагается в одном из мыщелков бедра, значительно реже очаг разрушения гнездится в задних и боковых частях одного из мыщелков большеберцовой кости. Лишь в исключительно редких случаях первичный костный процесс исходит из надколенника. Грануляционная ткань особенно пышно развивается вокруг нижних и боковых краев мыщелков бедра и большеберцовой кости, на местах прикрепления суставной капсулы к костям, а отсюда грануляции распространяются по всей суставной полости, заползая главным образом в карманы и завороты. Больше всего разрушаются задние места прикрепления крестовидных связок в межмыщелковых ямках, а также места прикрепления полулунных хрящей (менисков). В этих участках на рентгенограммах и появляются впервые краевые дефекты. Передние отделы капсулы сравнительно мало страдают в начале туберкулезного гонита. В застарелых неблагоприятных случаях туберкулезного гонита на боковой рентгенограмме характерно порочное положение костей, выражающееся в подвывихе или полном вывихе голени кзади и кверху, так что надколенник нависает вперед и вниз.

Хотя в преобладающем числе случаев рентгенологическое исследование в ранних стадиях заболевания дает лишь общие симптомы затяжного суставного процесса, т. е. в первую очередь остеопороз, оно обязательно должно быть произведено. Между клинической и рентгенологической картинами может быть очень большое расхождение, и не слишком редко решающие рентгенологические симптомы, как, например, костный очаг, выступают неожиданно именно в тех случаях, где это клинически меньше всего подозревается. С другой же стороны достаточно обоснованный клинический диагноз gonitis tuberculosa не теряет своей убедительности, если на рентгенограммах выявляется нормальная картина или небольшой остеопороз.

Напомним элементарное требование - при нормальной рентгенологической картине коленного сустава и наличии клинических данных в пользу костно-суставного туберкулеза производить обязательный рентгенологический контроль над состоянием тазобедренного сустава: при поражении тазобедренного сустава, как известно, боли могут иррадиировать по запирательному нерву с его поднадколенными веточками (rami infrapatellares nervi obturatorii) в область коленного сустава.

При значительном остеопорозе тень надколенника может совершенно исчезнуть без того, чтобы кость была разрушена грануляциями. За костный фокус разрушения ошибочно может быть принято неопытным исследователем пятно Лудлофа (см. рис. 5).

Обычная ошибка совершается также, когда нормальные зубчики на медиальном контуре эпифизарного ядра окостенения бедренной кости (рис. 156) толкуются как субхондральный остит, - контрольный снимок другой конечности рассеивает сомнения. Эта шероховатость контуров - проявление временного ускорения местного роста и развития, происходящего в определенной возрастной фазе у каждого здорового ребенка, и этот нормальный процесс никакими клиническими болезненными симптомами не сопровождается. Это, между прочим, общее явление: и в других местах скелета имеются такие диагностически „критические” участки, обращающие на себя особое внимание. Таковы, например, и латеральная сторона проксимального эпифиза большеберцовой кости, где шероховатость контуров, правда, меньше выражена, а также эпифизы локтевой кости, пяточная кость, ладьевидная кость стопы и т. д. За фокусы разрушения принимаются также и светлые участки в эпифизах при пятнистой атрофии.

Рис. 156. Нормальная зазубренность медиального контура дистального ядра окостенения бедренной кости, симулирующая туберкулезное поражение коленного сустава.

Дифференцировать туберкулезный гонит приходится прежде всего с ныне редким у нас сифилитическим процессом. При сифилисе рентгенограммы, как правило, показывают небольшие костные периостальные наслоения на эпифизарных концах костей, надколенник увеличен в объеме - удлинен и расширен, в большеберцовой кости или реже в бедренной имеются типичные для сифилиса гуммозные очаги разрушения, окруженные плотным остеосклеротическим валом. Остеопороз ввиду сохраненности функции сустава и безболезненности отсутствует. Однако попадаются и такие преимущественно синовиальные формы сифилитического артрита, которые рентгенологически в точности напоминают длительный доброкачественно идущий туберкулезный hydrops или fungus, и рентгенолога, незнакомого с клинической картиной, ждет диагностическая ошибка.

При гонорейном артрите, тоже ныне редком, так же как и при туберкулезном, основным рентгенологическим признаком является значительный остеопороз. Самым важным отличительным симптомом гонорейного поражения являются небольшие подхрящевые узуры на задней поверхности надколенника, где туберкулезные грануляции в изолированном виде никогда не наблюдаются. Резкое сужение суставной щели при гладких контурах эпифизарных концов, отсутствие глубоких деструктивных изменений в костях, периостальные наслоения, быстро наступающий анкилоз, в особенности надколенной чашки, при соответствующем анамнезе и клинической картине (бурное начало, необычайно сильные боли) решают спорный вопрос в пользу гонореи.

И гнойный затянувшийся артрит (стафило, стрепто- и пневмококковый) может напоминать туберкулезный процесс в коленном суставе, подчас длительно и доброкачественно протекающий. Рентгенологу приходится дифференцировать между обоими заболеваниями главным образом в тех случаях, когда пациент обращается за врачебной помощью через несколько лет после более острого течения заболевания с контрактурой или анкилозом. Диагноз здесь особенно ответственен, так как лечение обоих заболеваний до известной степени противоположно. При гнойном артрите имеется либо значительный остеомиелитический процесс в одной из костей, обыкновенно в бедре, либо же, наоборот, обе кости сравнительно мало изменены, т. е. эпифизарные концы разрушены более поверхностно, чем при туберкулезе. При этом костные дефекты располагаются не на боковых частях эпифизов, как при туберкулезе, а именно на местах соприкосновения, т. е. в центральных частях мыщелков. Кроме того, вследствие полного рассасывания хрящей суставная щель или вовсе отсутствует, и сравнительно быстро развивается костный анкилоз, или же очень резко сужена, а капсула не растянута, как при туберкулезном гоните.

В редких случаях дифференциально-диагностическое значение приобретает и поражение коленного сустава при ревматическом и ревматоидном полиартикулярном заболевании. Дело в том, что в практической работе встречаются необычные формы полиартрита, которые хотя и поражают несколько суставов, однако с самого начала главным образом обрушиваются на одно из крупных сочленений, обыкновенно на коленный или тазобедренный сустав. Клинические явления со стороны коленного сустава настолько выступают на первый план, что заболевание других суставов просматривается, и процесс, по своему существу полиартикулярный, идет под вывеской туберкулезного моноартрита. Сходным симптомом является остеопороз. При процессе полиартикулярного типа, однако, никогда не бывает таких глубоких деструктивных изменений, как при туберкулезе. Значительно суженная суставная щель окаймляется неровными, но очень резко ограниченными контурами в отличие от смазанных контуров при туберкулезном артрите. На краях эпифизов обычно выражена в противовес туберкулезу живая продуктивная костная реакция. Более тщательный анамнез и рентгенография других суставов, выявляющая в принципе подобные же изменения, окончательно рассеивают диагностические сомнения.

Укажем здесь на ставшие лишь недавно известными поражения суставов при так называемой периодической болезни, которые сами по себе, в отрыве от общеклинической картины, могут быть неотличимыми от туберкулезного артрита.

Рентгенологическое исследование является единственным простым и абсолютно достоверным средством для дифференциации туберкулезного гонита с частичной клиновидной расслаивающей остеохондропатией Кенига. Клинический дифференциальный диагноз всегда оставляет известную долю сомнений, так как частичная клиновидная остеохондропатия может протекать как перемежающаяся, относительно доброкачественная, туберкулезная водянка коленного сустава. На рентгенограммах же клиновидный, округлый или чечевицеобразный некротический костный очаг, расположенный в типичном месте в костной нише в медиальном мыщелке бедра, имеет патогномоничное значение.

Также категорически исключается на основании рентгеновских снимков и хондроматоз сустава, когда вся полость сустава переполнена множеством овальных или многогранных внутрисуставных свободных тел, прилегающих друг к другу своими фасетообразными поверхностями. Учтем при этом возможность, пусть и очень редкую, обызвествления рисовых тел.

В пользу подагрического артрита, также симулирующего туберкулез, говорят типичные краевые резко ограниченные округлые дефекты в кости и преимущественно на суставных краях эпифизов, небольшие костные разрастания на их поверхности и отсутствие более или менее заметного остеопороза. Но в крупных суставах, и именно в коленном, дефекты, вызванные рассасыванием костных балок на месте отложения мочекислых солей, попадаются сравнительно редко, и рентгенограммы в большинстве случаев при достаточно ярких клинических данных представляют нормальную картину - указание на поражение мягких тканей. Здесь без клиники рентгенодиагностика часто беспомощна.

Изменения при гемофилии, наблюдаемые чаще всего в коленном суставе, до рентгенологического исследования очень плохо распознаются и часто принимаются за туберкулез. Лишь в случае острого начального кровоизлияния в полость сустава рентгенограммы не выявляют ничего характерного, имеются лишь общие симптомы переполнения суставной полости патологическим продуктом. В типичных же случаях в полости сустава и в капсуле появляются нежные тени пропитывающихся известью кровяных сгустков, суставная щель суживается и, что особенно характерно, на типичном месте - в межмыщелковой ямке бедра и в области межмыщелкового бугорка большеберцовой кости, где прикрепляются крестовидные связки, - обрисовываются обширные полуокружные костные дефекты. Атрофия обычно выражена нерезко. Далеко зашедшие формы напоминают своими продуктивными изменениями обезображивающий остеоартроз. В некоторых случаях поражение бывает множественным. Исключить туберкулезный артрит, следовательно, легко.

Деформирующий остеоартроз представляет собой с рентгенологической точки зрения прямую противоположность привычной картине туберкулезного артрита. Суставные контуры эпифизов резко ограниченны, суставная щель равномерно значительно сужена, на краях эпифизов имеются характерные пышные костные разрастания в виде губ, гребней и шипов. Остеопороз отсутствует вовсе или только в едва заметной степени выражен, анкилоз никогда не наступает. Поэтому нет ничего проще, чем провести грань между обоими заболеваниями. Но так как деформирующий остеоартроз является конечным анатомическим результатом самых разнообразных в этиологическом отношении заболеваний суставов, то и туберкулезный артрит может повести к изменениям обезображивающего типа. Подобные случаи, туберкулезный характер которых безупречно доказан, в настоящее время отнюдь не редки. Эти случаи и клинически идут в течение многих лет очень доброкачественно, они вызывают небольшие боли и не особенно ограничивают функцию сустава, они медленно прогрессируют, не дают распада и свищей, и, следовательно, своим течением также напоминают остеоартроз. Клинические и рентгенологические трудности при распознавании этих атипичных форм туберкулезного гонита очевидны.

Элементарной задачей для рентгенолога является отличие туберкулезного гонита от табической артропатии. Одна только картина громадных бесформенных обызвествлений капсулы и связочного аппарата, совершенно несовместимая с представлением о туберкулезе сустава, дает право при первом же взгляде на снимки отбросить мысль о туберкулезном артрите.

Решающее значение имеют рентгенограммы и для исключения новообразования кости, исходящего из эпифиза или метафиза кости и клинически симулирующего „белую опухоль”. Истинная бластома, например остеогенная саркома, разрушает на большом протяжении только одну кость, оставляя другую неизмененной; на месте новообразования имеется сплошной прозрачный дефект или, наоборот, участок затемнения костной ткани, суставные хрящи даже при очень больших опухолях остаются пощаженными.

Также легко отвергается рентгенологически и изолированная костная киста и так называемая гигантоклеточная опухоль, которые нередко располагаются в дистальном конце бедренной кости или в проксимальном большеберцовой и дают клиницисту повод заподозрить туберкулез.

Дифференциально-диагностическая роль рентгеновых лучей при туберкулезе и травматических повреждениях колена очень различна. При свежем травматическом синовите рентгенограммы дают те же симптомы, вернее, так же мало симптомов, как и при туберкулезной водянке, и не могут особенно способствовать выяснению этиологии заболевания. В других же случаях, когда через некоторое время после травмы начинается подострый или хронический реактивный суставной процесс, клинически напоминающий туберкулез, снимки могут внести известную ясность. Они, например, неожиданно указывают на отрыв межмыщелкового бугорка большеберцовой кости или другое более значительное повреждение внутрисуставного связочного аппарата, на начинающийся деформирующий остеоартроз и т. д., и этим облегчают задачу клиники.

Очень велики трудности отличительного распознавания туберкулезного гонита и так называемого менисцита, т. е. последствия травматического нарушения целости полулунного хряща, если почему-либо недостаточно ясны анамнестические данные. По существу рентгенологическая картина этого вида посттравматического артрита говорит о преимущественно нервной природе заболевания, развивающегося после внутреннего повреждения сустава. В ряде случаев в быстрые сроки возникает остеопороз - через 6-8 недель регионарный остеопороз мелкоочагового (милиарного) или ноздреватого типа, а затем через 3-4 месяца и крупнопятнистый пегий остеопороз. Уже не говоря о том, что некоторые участки разрежения могут быть ошибочно приняты за воспалительную туберкулезную деструкцию, вся рентгенологическая картина такого остеопороза никак не может быть сама по себе отличима от остеопороза при туберкулезном гоните. В дальнейшем образующийся равномерный остеопороз еще больше сближает рентгенологически оба заболевания. Поэтому должны быть мобилизованы дополнительные диагностические средства, пусть даже сложные, как, например, пневмоартрография. Во всяком случае во избежание серьезных терапевтических ошибок при неправильном как положительном, так и отрицательном диагнозе, поскольку тактика лечения при обоих заболеваниях серьезно расходится, необходимо каждый раз особенно взвешивать показания к активному или консервативному методу лечения, к иммобилизации, к оперативному вмешательству, к применению массажа и т.д., прежде чем безукоризненно не поставлен точный ответственный диагноз. Отдаленные результаты ошибочного распознавания и лечения здесь весьма плачевны.